Unser Februar Podcast mit Themen zu:
- NIV und passendem Kochrezept
- Polytrauma
- Antibiotische Therapie des Monats
- Akutem Nierenversagen
- Delayed Sequence Induction
Disclaimer
Alles was wir hier posten und podcasten hat natürlich keinen absoluten Anspruch auf Korrektheit und darf nicht die eigene, selbständige und sorgfältige Therapieentscheidung durch das behandelnde medizische Personal ersetzen 
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News
Update ERC-Richtlinien antiarrhythmische Therapie
Nicht Invasive Beatmung in der Notfallmedizin
Windisch, W., et al. „Nichtinvasive und invasive Beatmung als Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz.“ Pneumologie 64.04 (2010): 207-240. AWMF
Westhoff, M., Schönhofer, B., Neumann, P., Bickenbach, J., Barchfeld, T., Becker, H., … & Jehser, T. (2015). Nicht-invasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz. Pneumologie, 69(12), 719-756. AWMF
https://www.draeger.com/products/content/rsp_niv_poster_9051558_de.pdf
S3-Leitlinie Polytrauma – Implikationen für den Rettungsdienst
- <C>ABDCE – Schema
- Stop the bleeding – Stufenschema
- Manuelle Kompression
- Druckverband
- Tourniquet
- Hämostyptika
- ggf. Kombination oder initial Tourniquet wenn anderes nicht sinnvoll erscheint
- bei V.a. auf Beckentrauma Anlage Beckenschlinge ohne manuelle Überprüfung auf Instabilität
- erreicht man keine kardiopulmonale Stabilisierung ist sofort der Transport anzustreben
- Stop the bleeding – Stufenschema
- Airway – „A“
- Harte Indikationen für Notfallnarkose
- Apnoe oder Schnappatmung (AF < 6/min)
- drohende Hypoxie (SpO2 <90%) trotz Sauerstoffgabe nach Ausschluss Spannungspneumothorax
- traumainduzierte hämodynamische Instabilität (RRsys < 90 mmHG)
- schweres Thoraxtrauma mit respiratorischer Insuffizienz ( AF>29/min)
- Trotzdem -> Narkoseeinleitung immer individuelle Entscheidung
- Patient eingeklemmt ?
- Kann das Team das sicher ?
- Transportzeit und Art ?
- großzügiger Einsatz von Videolaryngoskopie als „Pirmary device“
- manuelle In-Line Stabilisation der HWS zur Intubation
- Harte Indikationen für Notfallnarkose
- Breathing – „B“
- Entscheidend – Pneu ?
- JA ? -> Entlastung
- S3 Leitlinie empfiehlt noch Monaldi-Position ABER ATLS nur noch Bülau – Was tun ?
- Unsere Empfehlung: Direkt Thoraxdrainage, falls nicht möglich, ausreichend lange Nadel nehmen und Bülau punktieren (5. ICR vordere Axillarlinie)
- Falls auch nicht möglich – und NUR dann – 14 G in Monaldi Position
- ggf. eFAST Sono zur Detektion Pneumothorax falls vorhanden und beherrscht
- Entscheidend – Pneu ?
- Circulation – „C“
- Volumenersatz nur mit isotonen, balancierten Vollelektrolytlösungen
- bei unstillbarer Blutung – permissive Hypotension (RRsys <90 mmHG, bei SHT Abwägung)
- ggf. 1g Tranexamsäure bei massiver Blutung
- wenn iv-Zugang schwierig, dann zeitnah an io denken
- Traumarea ?
- Reversible Ursachen bekämpfen:
- Spannungspneu – Thoraxdrainage
- Perikardtamponade (Clamshell oder Punktion)
- An Sono denken !
- Blutungen stillen !
Quelle: Helm et. al; S3-Leitlinie Polytrauma – was muss der Notarzt wissen ? ; Der Notarzt 5/2018, S. 272-278, Thieme Verlag
Antiinfektive Therapie der Woche
https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/082-006.htmlh
Delayed Sequence Intubation
Guitton, Christophe, et al. „Nasal high-flow preoxygenation for endotracheal intubation in the critically ill patient: a randomized clinical trial.“ Intensive care medicine (2019): 1-12.
Akutes Nierenversagen in der ZNA und weiteres Handling
- Anamnese ? Hinweise auf prärenales, intrarenales oder postrenales ANV ?
– Medikation ? Spironolacton ?
– Sono: Ausschluss postrenales Nierenversagen – Harnstau?
– Volumenstatus ? -> Patient exisikkiert ?
– U-Status, Urinsediment, Na + K im Urin
– Differenzierung zwischen Prä- intrarenalem ANV über Na + K im Urin
– Hohe Urin-Osmolalität eher prärenal (> 500 mmol/l)
– hohes Urin-NA eher intrarenal (>40 mmol/l)
– fraktionierte NA-Exkretion >1 eher Renal
Berechnung: FENa(%)= (Na(Urin)xKrea(Serum) x100)/(Na(Serum)xKrea(Urin))
Unser Patient ist ein Notfall – dringliche Dialyseindikation !
Dialyseindikationen ?
- nicht beherrschbare Azidose
- Hyperkaliämie > 6,5 mmol/l + EKG-Veränderungen
- kritische Hypervolämie trotz Diuretika
- ggf. Harnstoff > 200 mg/dl (kommt auf Nephrologie an)
Was kann ich tun um das Kalium zu senken ?
- Inhalation mit Salbutamol (Kaliumshift nach Intrazellulär, Wirkeintritt nach ca. 15 Minuten, Wirkdauer 2-4 Stunden)
- Insulin/Glukose Infusion (Kaliumshift nach Intrazellulär, Therapievorschlag: 200 Ml G20% mit 20 IE Normalinsulin, Wirkeintritt nach ca. 15 Minuten, Wirkdauer 4-6 Stunden, CAVE: Hypoglykämiegefahr!)
- Furosemid iv (nur sinnvoll, wenn Patient noch ausscheidet, dann 40 -80 mg, Wirkeintritt ca. 15 Minuten, Wirkdauer ca. 6 Stunden)
- Adjuvant 10 ml Calciumgluconat 10% iv, senkt Risiko von Herzrhythmusstörungen über Membranstabilisierung
- ggf. Pufferung mit Natriumbicarbonat
Therapie des ANV
Immer:
Nephrotoxische Medikamente pausieren (NSAR, ggf. Diuretika)
Antikoagulation mit Unfraktioniertem Heparin (NOAKS absetzen)
genaue Bilanz
ggf. Dialyse
Prärenale Genese
– Vorsichtige Volumentherapie – Ziel ist ein normaler Volumentstatus des Patienten, es bringt nichts den Patienten zu „Fluten“
Intrarenale Genese
– vorsichtige Volumentherapie , ggf. vorsichtiger Therapieversuch mit Schleifendiuretika
– Schleifendiuretika aber nur bei Überwässerung, sie steigern nur die Wasserausscheidung, nicht die Elimination von Giftstoffen
– weitere Therapie abhängig von Genese des ANV
Postrenale Genese
– Entfernung des Abflusshindernisses
– DK-Anlage
Was sollte man auf keinen Fall tun, auch wenn es (leider) oft noch getan wird
- Zeitgleiche Gabe von Volumen und Schleifendiuretika unter der Idee der „Nierenspülung“
- Gabe von Schleifendiuretika bei oligurischem bzw. anurischem Patienten
Quellen:
Frimmel (2017) – Klinische Notfälle griffbereit, Schattauer Verlag
DGIM – https://www.klug-entscheiden.com/empfehlungen/nephrologie/ (aufgerufen am 09.02.2019)
Herold – Innere Medizin 2017 , Eigenverlag
https://www.aerzteblatt.de/archiv/181805/Klug-entscheiden-in-der-Nephrologie
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