Nun hört ihr treuen Hörer*innen uns schon zum 65 mal zu! Danke! Diesen Monat sind wir mal wieder auf der Intensivstation unterwegs und sprechen über das Thema Ernährung und über das akute Nierenversagen. Und wie eh und je wird auch der Journal Club nicht fehlen, also hört rein! =)
Vermischtes:
To pee or not to pee, that is the question. https://arstechnica.com/science/2024/06/to-pee-or-not-to-pee-that-is-a-question-for-the-bladder-and-the-brain
Journal Club:
Thorben:
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2313040
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD014811.pub2/full
Dana:
Early versus late advanced airway management for adult patients with out-of-hospital cardiac arrest: A time-dependent propensity score–matched analysis Amagasa S, Iwamoto S, Kashiura M, Yasuda H, Kishihara Y, Uematsu S, Moriya T.; Acad Emerg Med. 2024 Apr 8. doi: 10.1111/acem.14907. Epub ahead of print. PMID: 38584593.
Paula:
Knack SKS, Scott N, Driver BE, Prekker ME, Black LP, Hopson C, Maruggi E, Kaus O, Tordsen W, Puskarich MA. Early Physician Gestalt Versus Usual Screening Tools for the Prediction of Sepsis in Critically Ill Emergency Patients. Ann Emerg Med. 2024 Mar 25:S0196-0644(24)00099-4. doi: 10.1016/j.annemergmed.2024.02.009. Epub ahead of print. PMID: 38530675.
Ernährung auf der Intensivstation
https://link.springer.com/article/10.1007/s00063-022-00918-4
https://link.springer.com/article/10.1007/s00063-023-01001-2
Akutes Nierenversagen:
Zusammenfassung:
Die akute Nierenschädigung (AKIN) ist das häufigste Organversagen auf der Intensivstation und mit der Schwere des AKIN steigt die Mortalität der Patienten linear an (1). Sie ist eine Systemerkrankung, die unter sehr unterschiedliche Krankheitsbilder auftritt und der Motor einer Systemerkrankung darstellen kann. Bei einer unklaren Nierenfunktionsstörung ist die Abgrenzung einer akuten vs. einer akut auf chronischen Schädigung sinnvoll. Zur Klärung der Genese ist die Differenzierung in prä-intra- und postrenal gänig, wobei auf der Intensivstation häufig die prä- sowie intrarenalen Ursachen sich gegenseitig begünstigen und nicht mehr klar abgrenzbar werden.
Ein Urinstatus mit Sediment sowie die Mikroskopie des Urins kann zur Klärung einer intrarenalen Nierenschädigung beitragen, mit der Frage nach einer akuten Tubulusnekrose (FeNa < 1%), einer akuten z.B. interstitiellen Nephritis (Leukozyturie- zylinder) oder einer akuten Glomerulonephritis (Hämaturie mit z.B. dysmorphen Erythrozyten) mit anschließendem weiterführendem Labor (C3/C4/ANA/ANCA/anti-GBM/ etc).
Ein „Furosemid-Stresstest“ bei eu- hypervolämen Patienten möglich (Furosemid max. 1-1,5g/kgKG) um Hypervolämie zu reduzieren und Hinweis, ob Tubulusystem noch funktionsfähig ist.
Die Sepsis ist die häufigste Ursache der AKIN auf der Intensivstation. Es ist nicht allein ein vorrangig prärenales, ischämieinduziertes Geschehen sondern auch ein intrarenale Problem mit Mikroperfusionstörungen, Entzüdungsreaktionen und im Verlauf interstitielle Ödembildung bei Überwässerung (3) . Eine „early- goal- directed therapy“ sowie ein optimales Flüssigkeitsmanagment auf den einzelnen Patienten abgestimmt sein ist ein zentraler Teil der Sepsistherapie. Neuere Sepsisleitlinien geben den Hinweis auf früheren Katecholamingebrauch zur Prävention der iatrogen induzierten Hypervolämie, was das mit der Niere macht, werden wir bald herausfinden. Therapeutisches drug monitoring in dieser Phase.
Zur Infektprophylaxe bei anurischen Patienten Entfernung des Dauerkatheters und Monitoring per Sonographie überdenken.
Eine Kreatinämie sowie eine Hyperurikämie sind keine Dialyseindikation: AEIOU Regel schon. Die Effektivität einer Dialyse ist über den Blutfluß, den Dialysatfluß und den Entzug regelbar. CVVHDF besser hämodynamisch wirksam im Vergleich zum interm. Dialyse; Vitamine und Spurenelemente müssen substituiert werden).
Das postfilter Calcium ist über Citradosis und Calciumausgleich steuerbar. Cave metabolische Alkalose und Hypercalcämie (auf das ionisiertes Calcium und Gesamtcalcium achten). Bei Leberinsuffizienz ggf. postfiltercalcium 0,5-0,6.
Leberinsuff. Und Citratdialyse so weit machbar: Cave Zitrataccumulation. Es kann nicht direkt gemessen werde. Im Labor Hinweis bei metabolischer Azidose die anders nicht erklärt werden kann und Gesamt- Ca/ ionisiertem Calcium > 2,5. Fazit: Citratdosis reduzieren.
Auslassversuch wenn Pat. aus der akuten Phase ist, dass Katecholamine reduziert oder nicht mehr benötig werden. Häufig bei Zunahme der eigenen renalen Entgiftung: Antibiotikaspiegel müssen angepasst werden und Dialyseeffektivität- im Labor sichtbare Retentionswertesenkung- nimmt zu obwohl Dosis der CVVHDF nicht verändert wurde. Die Diurese setzt ein. Sonographisch normalgroße Nieren mit erhaltener Architektur sind gute Ausgangssituationen.
Sequentielle Nephroblockade und balanciertes Volumenmanagment kann ausreichende Ausfuhr gewährleisten. Proteingabe ggf. reduzieren. Ernährung an Dialyseauslass anpassen. Therapeutisches drug monitoring und Anpassung der Medikation an GFR.
Quellen:
1: Khadzhynov D, Schmidt D, Hardt J et al (2019) The incidence of acute kidney injury and associated hospital mortality (Dtsch Ärzteblatt Int)
2. Definition des AKIN aus der KDIGO Leitlinien von 2012
3. Zarbock A, Gomez H, Kellum J (2014) Sepsis- induces acute kidney injury revisited: pathophysiology, prevention and future therapies. (Curr Opin Crit Care 20)
4. Zarbock A: JAMA 2016: effects of early vs. delayed initiation of renal replacement therapy on mortality in critically ill patients with acute kidney injury: the ELAIN randomized clinical trial
5: Gaudy S. Hajage F, (2016) indication strategies for RRT in the intensive care unit. NEnglJMed
6. Barbar SD, Clere- Jehl R (2018). Timing of RRT in patients with AKIN and sepsis NEngJMed
7. AKIKI 2: Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit, Stephane Gaudry, M.D., David Hajage, M. D. Published July 14, 2016; N Engl J Med 2016;375:122-133
8. Investigators RRTs, Bellomo R Cass A et al (2009) Intensity of continuous renal- replacement therapy in critical ill patients. NEnglJMed 361
9. Die allgemeinen Sachen wie Dialyse/ Filtration wieder aus der „Bibel der Nephrologie“
10. Die Vergleiche wie und ab wann Thiazide und thizidartige Diuretika wirksam sind, sind aus dem Nephrologen Nov. 2023 „Thiazide bei fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung“ von Jan- Hendrik B. Hardenberg
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